NOM-004-SSA3-2012: qué debe contener el expediente clínico

Publicada en el Diario Oficial de la Federación el 15 de octubre de 2012, la NOM-004-SSA3-2012 define qué es un expediente clínico, qué documentos lo integran y cómo se maneja: quién lo firma, cuánto se conserva, quién puede ver lo que contiene. Su campo de aplicación no deja hueco: obliga al personal del área de la salud y a los establecimientos de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios. Si atiendes pacientes en México, esta norma te aplica hoy, tengas un hospital o un consultorio de una silla.

La propia norma define el expediente como el conjunto único de información y datos personales de un paciente, integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos o electrónicos. Dos palabras de esa definición hacen trabajo pesado. Único: cuando un establecimiento presta varios servicios, el numeral 5.14 exige un solo expediente por paciente, con todos los documentos dentro — no una carpeta por consultorio y otra en el laboratorio. E imagenológicos: la radiografía y la tomografía son parte del expediente, no un accesorio que se queda en el CD que trajo el paciente.

Conviene separarla de la conversación sobre digitalización, porque se mezclan todo el tiempo. El mandato de digitalizar el expediente —la reforma de 2025 a la Ley General de Salud— alcanza únicamente a las instituciones públicas del Sistema Nacional de Salud; el consultorio privado puede seguir en papel. Esa parte, y lo que le exige la norma técnica al software cuando decides digitalizarte, la explicamos en la guía de la NOM-024. La NOM-004 es otra cosa: no te dice en qué medio llevar el expediente, te dice qué debe contener — y eso sí es para todos.

La norma no trae una tabla de multas: encarga la vigilancia de su cumplimiento a la Secretaría de Salud y a los gobiernos de los estados. Donde el expediente incompleto cobra factura es en la práctica: en una verificación sanitaria, en una queja o en un proceso legal, el expediente es tu evidencia de cómo atendiste — y una nota sin firma o una historia clínica a medias trabaja en tu contra justo cuando más la necesitas.

La norma organiza el expediente por tipo de atención: consulta externa, urgencias y hospitalización. Estos son los documentos que regula y lo que exige de cada uno:

Para un consultorio de consulta externa, el corazón del expediente son los dos primeros: una historia clínica completa al inicio y una nota de evolución en cada consulta, con los consentimientos y los estudios integrados cuando existen.

Si eres especialista, la nota de interconsulta merece atención aparte: la norma pone la obligación de elaborarla en el médico consultado — es decir, en ti. La opinión que diste por teléfono al médico tratante no existe para el expediente; la que escribiste y firmaste, sí. Y en sentido inverso, cuando refieres a un paciente, la nota de referencia es lo que evita que llegue al siguiente consultorio a repetir desde cero su historia y sus estudios.

El numeral 6.1 desglosa la historia clínica en dos bloques —interrogatorio y exploración física— y es donde más expedientes quedan a medias, porque en la prisa de la primera consulta se captura el padecimiento actual y poco más. Lo que la norma pide:

Ficha de identificación del paciente y, cuando aplique, su grupo étnico.

Antecedentes heredo-familiares: las enfermedades de la familia que cambian tu índice de sospecha.

Antecedentes personales patológicos —incluido el uso de tabaco, alcohol y otras sustancias— y no patológicos.

Padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y sistemas: el repaso completo, no solo el motivo de consulta.

Exploración física: habitus exterior, signos vitales —temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria—, peso y talla, y los datos de la exploración por regiones.

Resultados de estudios previos y actuales, diagnósticos, pronóstico e indicación terapéutica.

Un detalle que vale oro en la práctica: los signos vitales con peso y talla no son un trámite de enfermería, son contenido obligatorio de la historia clínica. Una historia sin tensión arterial registrada está incompleta ante la norma, aunque el diagnóstico haya sido correcto.

Fecha, hora, nombre y firma (numeral 5.10): toda nota debe llevar fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, y su firma — autógrafa, electrónica o digital. Una nota sin firma no está terminada.

Legibilidad (numeral 5.11): letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras. En papel es literal; en electrónico se traduce en que una nota emitida no se altera sin dejar rastro.

Conservación (numeral 5.4): mínimo 5 años contados desde el último acto médico, no desde la apertura del expediente. El paciente que regresa reinicia el reloj.

Titularidad y confidencialidad (numeral 5.5): el establecimiento resguarda el expediente, pero el paciente es titular de la información. Divulgar datos sin su autorización escrita está prohibido.

Resumen clínico (numeral 5.6): el paciente, su representante legal o una autoridad competente pueden solicitarlo por escrito, y la norma prevé su entrega. Reconstruir la atención de un paciente en un documento coherente debe ser posible en cualquier momento.

El numeral 5.12 lo dice con todas sus letras: el uso de medios electrónicos, magnéticos u ópticos para el expediente es optativo. La NOM-004 no premia ni castiga el medio. Una historia clínica incompleta incumple igual en una carpeta manila que en el software más caro, y un expediente en papel impecable cumple tan bien como uno digital.

Lo que sí cambia con el medio es el costo de cumplir. En electrónico, la fecha y la hora las pone el sistema; la firma puede ser electrónica o digital —la norma la admite expresamente—; la nota emitida no admite tachaduras por construcción; y el respaldo no depende de que el archivero sobreviva a una inundación. En papel, cada uno de esos puntos depende de la disciplina de quien escribe, todos los días, con la sala de espera llena.

Y hay un segundo efecto: si eliges el expediente electrónico, tu software entra al territorio de la NOM-024, la norma hermana que regula los sistemas — interoperabilidad, catálogos oficiales, seguridad. Son dos normas con objetos distintos, y la comparación completa está más abajo.

Tarde o temprano llega la solicitud: el paciente que cambia de médico, la aseguradora que tramita un reembolso, un juzgado. La norma ya trae el guion. La información verbal al paciente es parte de la atención y no requiere trámite; el resumen clínico y las demás constancias del expediente se solicitan por escrito, y pueden pedirlos el paciente, quien ejerza la patria potestad, el tutor o representante legal, y las autoridades judiciales, de procuración de justicia y administrativas.

Fuera de esos supuestos, la regla es la contraria: sin autorización escrita del paciente, los datos del expediente no se divulgan — y eso incluye a la aseguradora, al empleador que «solo quiere confirmar» y al familiar preocupado que llama por teléfono. El expediente se resguarda en el establecimiento; lo que viaja es el resumen clínico, un documento que el médico elabora con los aspectos relevantes de la atención: padecimiento, diagnósticos, tratamiento, evolución y pronóstico. Tener el expediente completo es lo que hace que ese resumen se escriba en minutos y no en una tarde de arqueología.

Notas sin hora o sin firma. Es el incumplimiento más barato de corregir y el más frecuente de encontrar.

Historias clínicas que se quedan en el padecimiento actual: sin antecedentes, sin interrogatorio por aparatos y sistemas, sin signos vitales ni peso y talla.

Indicaciones de medicamentos sin dosis, vía o periodicidad. «Continuar tratamiento» no es una indicación que la norma reconozca.

Consentimiento informado genérico firmado en la recepción «para todo», o ausente en procedimientos que sí lo exigen.

Depurar expedientes «viejos» antes de los 5 años, o contar el plazo desde la primera consulta en vez del último acto médico.

Compartir información del expediente por mensaje con quien la pida —familiares incluidos— sin autorización escrita del paciente.

Estudios de imagen y laboratorio que viven en el CD del paciente o en la carpeta de descargas, nunca integrados al expediente.

El patrón de fondo es el mismo: la atención se dio bien, pero el documento no lo prueba. La NOM-004 es, ante todo, una norma de prueba documental — y el expediente que no registra algo, para efectos prácticos, registra que no se hizo.

En corto: la NOM-004 dice qué debe decir tu expediente; la NOM-024 dice cómo debe comportarse el software que lo guarda. Digitalizarte no te libra de la NOM-004 — la traslada de la carpeta al sistema. El detalle de la segunda, incluido a quién obliga la digitalización y a quién no, está en la guía de la NOM-024.

Toma tres expedientes al azar y revisa la última nota de cada uno: ¿tiene fecha, hora, nombre completo y firma?

Abre la historia clínica de tu paciente más reciente: ¿están los antecedentes, el interrogatorio por aparatos y sistemas, y los signos vitales con peso y talla?

Lee tu última indicación de medicamento como si fueras otro médico: ¿podrías surtirla con solo lo que está escrito — dosis, vía y periodicidad?

Reúne tus formatos de consentimiento informado: ¿corresponden a los procedimientos que realmente haces y se firman antes del procedimiento?

Identifica el expediente con el último acto médico más antiguo: ¿sabes cuándo cumple 5 años y qué harás entonces?

Simula una solicitud de resumen clínico por escrito: ¿en cuánto tiempo puedes reconstruir la atención completa de un paciente?

Rastrea por dónde viaja hoy la información de tus pacientes; si algo va por mensajería personal, decide hoy por dónde debería ir.

Lo dijimos arriba y lo sostenemos aquí: Healthy Record no está certificado como SIRES ante la DGIS, y no existe un sello «certificado NOM-004» que ningún proveedor pueda venderte — la norma no se cumple en el contrato, se cumple en la nota que firmaste hoy a las 11:40. Lo que un buen sistema sí puede hacer es que cumplirla sea el camino de menor esfuerzo, y así está construido Healthy Record.

El mapa es directo. La historia clínica es estructurada: antecedentes, interrogatorio y exploración con signos vitales tienen su lugar, y lo que falta se ve. Cada nota queda con autor, fecha y hora, y se firma; las recetas registran dosis, vía y periodicidad por construcción. Los consentimientos informados y los resultados de estudios —incluida la imagen DICOM— viven dentro del expediente del paciente, no en carpetas sueltas. Y la confidencialidad del numeral 5.5 se materializa en control de acceso por rol y una bitácora de accesos: quién consultó qué, y cuándo.

Los precios son públicos —desde $599 MXN al mes, con 14 días de prueba— y si estás comparando opciones, empieza por la guía para elegir software de consultorio: ahí está qué preguntarle a cualquier proveedor, nosotros incluidos.